書面載明規定事項，由請求權人或代理人簽名或蓋章，提出於賠償義務機關。
以書面載明下列各款事項，由請求權人或代理人簽名或蓋章，提出於賠償義務機關。 1.請求權人姓名、性別、年齡、職業、住所或居所。請求權人為法人或其他團體者，其名稱及主事務所或主營業所。 2.有代理人者，其姓名、性別、年齡、職業住所或居所。 3.請求賠償之事實及理由。 4.請求損害賠償之金額或回復原狀之內容。 5.賠償義務機關。 6.年、月、日。
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