| *線 上 申 請 日 期 |
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| *需 要 服 務 者 姓 名 | |
| *出 生 日 期 |
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| *國 民 身 分 證 統 一 編 號 | |
| *電 話 | |
| *是 否 為 山 地 原 住 民 | |
| *性 別 | |
| *目 前 之 居 住 狀 況 | |
| *通 訊 地 址 | |
| 戶 籍 地 址 | |
| 常 用 語 言 | |
| 目 前 是 否 領 有 身 心 障 礙 者 手 冊 (證 明) | |
| 身 心 障 礙 者 手 冊 (證 明) 障 別 | |
| 身 心 障 礙 手 冊 (證 明) 障 礙 程 度 | |
| 社 會 福 利 身 分 別 | |
| 目 前 是 否 領 有 政 府 提 供 之 其 他 照 顧 補 助 費 用 | |
| 目 前 是 否 就 業 中 | |
| 目 前 是 否 住 在 機 構 | |
| 目 前 是 否 在 最 近 三 個 月 內 有 住 院 (含 急 診 經 驗) | |
| 住 院 (急 診 經 驗) 原 因 | |
| 目 前 是 否 聘 請 看 護 幫 忙 照 顧 | |
| 是 否 罹 患 疾 病 | |
| 疾 病 名 稱 | |
| 欲 申 請 服 務 種 類 | |
| 續上欄(其他服務種類或多項服務填寫) | |
| *主 要 聯 絡 人 姓 名 | |
| *電 話 (住 家) | |
| 電 話 (辦 公 室) | |
| 電 話 (手 機) | |
| *與 需 服 務 者 的 關 係 或 身 分 | |
| 通 訊 地 址 | |