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目前是否領有身心障礙者手冊 (證明)
身心障礙者手冊 (證明) 障別
身心障礙手冊 (證明) 障礙程度
社會福利身分別
目前是否領有政府提供之其他照顧補助費用
目前是否就業中
目前是否住在機構
目前是否在最近三個月內有住院 (含急診經驗)
住院 (急診經驗) 原因
目前是否聘請看護幫忙照顧
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