:::
線上申請長期照顧服務
*為必填欄位
* 信箱   
*線 上 申 請 日 期  
*需 要 服 務 者 姓 名 
*出 生 日 期  
*國 民 身 分 證 統 一 編 號 
*電 話 
*是 否 為 山 地 原 住 民
*性 別
*目 前 之 居 住 狀 況
*通 訊 地 址 
戶 籍 地 址
常 用 語 言
目 前 是 否 領 有 身 心 障 礙 者 手 冊 (證 明)
身 心 障 礙 者 手 冊 (證 明) 障 別
身 心 障 礙 手 冊 (證 明) 障 礙 程 度
社 會 福 利 身 分 別
目 前 是 否 領 有 政 府 提 供 之 其 他 照 顧 補 助 費 用
目 前 是 否 就 業 中
目 前 是 否 住 在 機 構
目 前 是 否 在 最 近 三 個 月 內 有 住 院 (含 急 診 經 驗)
住 院 (急 診 經 驗) 原 因
目 前 是 否 聘 請 看 護 幫 忙 照 顧
是 否 罹 患 疾 病
疾 病 名 稱
欲 申 請 服 務 種 類
續上欄(其他服務種類或多項服務填寫)
*主 要 聯 絡 人 姓 名 
*電 話 (住 家) 
電 話 (辦 公 室)
電 話 (手 機)
*與 需 服 務 者 的 關 係 或 身 分 
通 訊 地 址
驗證碼
驗證碼